Automatisierte Abrechnungs- und Prüfsysteme in der Krankenversicherung

Durch Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleiches (morbiRSA), innovative Versorgungsformen, neue Produktmöglichkeiten sowie Prozessinnovationen wäre zu erwarten, dass die geforderte Qualität von Abrechnungsdaten und damit die Anforderungen an Abrechnungs- bzw. Prüfsysteme in der GKV steigt.

Private Krankenversicherer stehen vor der Herausforderung, die Prämien risikogerecht und gleichzeitig finanzierbar zu gestalten. Intensivere Leistungs- und Deckungsprüfungen sowie die Vermeidung von Fehlverhalten stellen momentan relevante Ansatzpunkte dar. Zukünftig wird die PKV auf intensive Datenanalysen – auf der Grundlage von Abrechungsdaten - angewiesen sein.

Die Gesundheitsforen Leipzig führten vor diesem Hintergrund im Juni und Juli 2011 eine Online-Befragung in der Gesetzlichen und Privaten Krankenversicherung durch. Ziel war es, die derzeit aktuelle Situation von Abrechungs- und Prüfverfahren hinsichtlich ihrer Kongruenz zur Lösung aktueller Herausforderungen zu bewerten. Somit sollte ein Marktüberblick über Abrechnungs- und Prüfsysteme in der deutschen Krankenversicherung in der Gestalt erarbeitet werden, dass sowohl die aktuellen Marktherausforderungen in Bezug auf notwendige Funktionalitäten von Abrechnungssystemen herausgestellt, als auch ein Überblick über die Akteure und Produkte von Abrechnungs- und Prüfleistungen gewährt werden kann.

Für die Studie wurden relevante Teilnehmer nach deren jeweiliger Marktbedeutung (Größe anhand der Versichertenanzahl) ausgewählt. Dabei wurden sowohl gesetzliche Krankenversicherer als auch private Institutionen berücksichtigt. Insgesamt wurden 97 Institutionen angeschrieben. Die Kontaktaufnahme erfolgte dabei über E-Mail sowie durch telefonische Nachakquise.

Von den insgesamt 97 angeschriebenen Institutionen nahmen 27 an der Onlinebefragung teil. Somit konnte eine Rücklaufquote von ca. 28 Prozent realisiert werden. Unberücksichtigt blieben diejenigen Institutionen, die die Studie nicht vollständig ausgefüllt haben. Von den angeschriebenen gesetzlichen Krankenversicherern reagierten etwa 22 Prozent, wohingegen ca. 40 Prozent der privaten Krankenversicherungsunternehmen an der Studie teilnahmen. Die Aussagekraft der Studienergebnisse kann angesichts der repräsentierten Versichertenanzahl als mindestens „gut“ eingestuft werden. Die befragten Unternehmen versichern derzeit rund 4 Millionen (PKV) bzw. 17,6 Millionen (GKV) Personen.

Im geschützten Bereich unter: https://www.gesundheitsforen.net/download/umfrageergebnis stellen wir allen Teilnehmern die Studienergebnisse zur Verfügung. Die Zugangsdaten für den geschützten Bereich haben die Studienteilnehmer per E-Mail erhalten.

Wir bedanken uns bei allen Beteiligten für die sehr gute Resonanz – hoffen, dass die Studienergebnisse für alle Interessierten hilfreich sind und würden uns darüber hinaus freuen, auch in Zukunft rege Beteiligung bei unseren Vorhaben zu finden.

Für Rückfragen und weitere Informationen zu dieser Studie oder anderen Themen zögern Sie bitte nicht, sich mit uns in Verbindung zu setzen!

Ihr Ansprechpartner:

Thomas Höpfner
Tel.: +49 (0)341 / 124 55 40
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